同样是诊断“贫血”，为什么治疗方案不一样？一文看懂贫血用药知多少
同样诊断不同治疗方案
在我们工作过程中，经常会遇到不同患者咨询关于贫血的问题，其中有个典型的问题是：两个人的诊断都是贫血，为什么用的药物却不一样呢？今天我们一起来了解一下关于贫血方面的知识。
什么是贫血？
贫血是指外周血中单位体积内血红蛋白（Hb）浓度减低或红细胞数量减少，使机体不能对组织细胞充分供氧的疾病。临床上将成年男性Hb＜120g/L，成年女性＜110g/L，孕妇＜100g/L判定为贫血。
基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。如：按贫血进展速度分急、慢性贫血；按红细胞形态分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；按Hb浓度分为轻度（男性Hb＜120g/L，女性＜110g/L）、中度（60g/L＜Hb＜90g/L）、重度（30g/L＜Hb＜60g/L）和极度贫血（30g/L＜Hb）；按骨髓红系增生情况分为增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血等）和增生不良性贫血（如再生障碍性贫血）。
综上所述，贫血的原因有很多，找出原因才能对症治疗，不能胡乱用药。这就是相同的诊断但是治疗方案不一定相同的原因。
溶血性贫血
由于红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。按病因和发病机制分为遗传性溶血性贫血（多为红细胞内在缺陷）和获得性溶血性贫血（多为红细胞外在缺陷）。
治疗药物：
a．抗微生物药物：头孢类、喹诺酮类、恩替卡韦等，可针对病原体进行抗感染治疗，控制感染后，溶血即可终止。
b．糖皮质激素类：泼尼松、地塞米松、甲泼尼松等和免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤等能消除免疫功能亢进。
如果贫血很严重，可能需要输血、补液。如果溶血性贫血持续未能好转，医生可能会建议切除脾脏。
缺铁性贫血
由于体内的铁缺乏影响Hb合成而引起的一种小细胞低色素性贫血。
缺铁的原因：
（1）大量失血是缺铁性贫血的常见原因，如月经期、妊娠或肠道肿瘤出血。
（2）身体无法从食物中吸收足够的铁，如接受胃部或肠道手术的患者。
（3）食物中获铁不足，常见于婴儿和获取膳食铁不足的人群。
缺铁的症状：易激怒；感觉疲劳或乏力，尤其是在锻炼或爬楼梯时；头痛；胸痛或呼吸困难；异常渴望吃冰等。
治疗药物：
a．口服：琥珀酸亚铁、多糖铁复合物、硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁。大多情况下，只要服用，这些铁剂都是同等有效的。但一项针对幼儿的小型随机试验显示，硫酸亚铁的疗效略好于多糖铁复合物[1]。通过口服补铁治疗来完全改善贫血需要6-8周，补足铁储备则长达6个月。
促进铁吸收的干预措施：
食物—食物中的磷酸盐、植酸盐和鞣酸盐可能与铁结合，从而影响铁的吸收。因此，一般不将铁剂和食物一同服用。特别是要将铁剂和含钙食物和饮料（牛奶）、钙补充剂、谷物、膳食纤维、茶、咖啡和蛋类分开使用。
pH—在弱酸性介质中，铁以亚铁的形式最易被吸收。胃酸有利于铁的吸收，而抗酸剂、组胺受体阻滞剂和质子泵抑制剂等会影响铁的吸收，应当在服用抗酸剂前2小时或服用后4小时服用铁剂。
维生素C—通常不建议患者使用维生素C来增加铁的吸收，目前尚未有足够证据证明维生素C能促进铁的吸收。
副作用：口服铁剂的胃肠道副作用极其常见，包括金属味、恶心、肠胃胀气、便秘、腹泻、上腹不适或呕吐。一般选择餐后服用，可以减少胃肠道刺激。
b．静脉注射：右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁、纳米氧化铁、羧麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁。其中，低分子量右旋糖酐铁是可以大剂量输注的最便宜的静脉铁剂。
静脉铁剂的应用：口服铁剂依从性差或有胃肠道副作用；更愿意通过1-2次就诊就补足铁储备，不愿耗时几个月；持续失血，超过了口服铁剂满足需求的能力（大量子宫出血、黏膜毛细血管扩张）；解剖或生理情况影响铁剂的吸收；合并炎症而干扰铁代谢稳态。
副作用：静脉补铁时需注意恶心、呕吐、低血压、呼吸困难难等不良反应。
巨幼细胞性贫血
是指由于叶酸和维生素B12缺乏或利用障碍影响核苷酸代谢导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。
巨幼红细胞性贫血的原因包括维生素B12缺乏、叶酸缺乏或铜缺乏，以及一些干扰DNA合成的药物。
维生素B12和/或叶酸缺乏可导致血细胞偏低，从而导致头痛或呼吸困难，还会增加疲倦或无力感；也可以增加感染或出血风险。维生素B12缺乏还可造成脑部或神经相关症状，如手脚麻木、行走困难、记忆障碍或思维不清晰等。
治疗药物：叶酸、维生素B12。两者可经口服或胃肠外途径补充。
其中，叶酸又叫维生素B9。亚叶酸（甲酰四氢叶酸）是天然存在的还原性叶酸，主要用于预防甲氨蝶呤的毒性；亚叶酸更昂贵，虽然对治疗叶酸缺乏有效，但通常不用于没有特定适应症的叶酸补充。维生素B12又叫钴胺素，代表药物甲钴胺，用于治疗因缺乏维生素B12导致的巨幼红细胞性贫血，还用于周围神经病。
再生障碍性贫血
是最常见的骨髓衰竭性疾病，通常由于骨髓干细胞受到损害或破坏，导致骨髓无法产生足够数量的血细胞，从而出现外周全血细胞减少。
根据疾病严重程度，再生障碍性贫血分为以下三类：中度、重度、极重度。
重度再生障碍性贫血：网织红细胞绝对计数＜20 × 109/L，血小板计数＜20 × 109/L，中性粒细胞绝对计数＜0.5 × 109/L。
极重度再生障碍性贫血符合重度的标准，但网织红细胞绝对计数＜0.2 × 109/L。
中度再生障碍性贫血细胞计数不符合以上两者。
再生障碍性贫血的症状包括虚弱、感觉非常疲惫、心跳较快、呼吸困难、头痛、肌痛，经常发生感染、产生瘀斑或出血。
治疗药物：司坦唑醇、达那唑、丙酸睾酮、十一酸睾丸酮、三联用药（环孢素、艾曲泊帕和抗胸腺细胞球蛋白）。
其中，重度再生障碍性贫血通常首选三联用药。三联用药没有年龄上限，但是要求患者的肾、心、肺功能足以耐受治疗。而中度再生障碍性贫血患者，初始治疗采用较低强度的免疫抑制剂或艾曲泊帕单药治疗。
参考文献
[1] J.M. Powers, G.R. Buchanan, L. Adix, S. Zhang, A. Gao, T.L. McCavit, Effect of Low-Dose Ferrous Sulfate vs Iron Polysaccharide Complex on Hemoglobin Concentration in Young Children With Nutritional Iron-Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial, Jama 317(22) (2017) 2297-2304.
等
