慢阻肺患者的新选择：双支气管舒张剂
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慢性呼吸系统疾病（主要是慢阻肺）和心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病被世界卫生组织并称为“四大慢病”，是全球范围内的公共卫生挑战。其中慢阻肺（COPD）在我国有近1亿患者，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点，严重影响患者的生活质量并带来巨大的经济和社会负担，是严重影响国人健康的重大慢性非传染性疾病[1]。
近些年，慢阻肺的治疗药物取得了较大进展，双支气管舒张剂已逐渐在临床上使用，下面我们一起来了解有关双支气管舒张剂的知识。
什么是双支气管舒张剂？
存在持续的呼吸系统症状和气流受限是慢阻肺的主要特征之一，支气管舒张剂是改善慢阻肺症状的主要治疗药物，并对降低急性加重风险有一定作用，是慢阻肺稳定期治疗的一线基础用药。常用的支气管舒张剂主要有：β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂和黄嘌呤类。前两种可以通过吸入方式用药，而且目前提倡吸入用药，因为这样起效快，全身不良反应小。
双支气管舒张剂包含2种药物成分，即长效β2受体激动剂（LABA）和长效胆碱能受体拮抗剂(LAMA)。由于2种支气管舒张剂的药理作用机制不同，联用后支气管扩张的效果增强，而且相对于加大单药剂量，联用双支气管舒张剂副作用更少。
现在有哪些双支气管舒张剂？
目前，美国食品药品监督管理局批准的双支气管舒张剂主要有乌美溴铵/维兰特罗、噻托溴铵/奥达特罗、格隆溴铵/茚达特罗和格隆溴铵/福莫特罗，前3个已在我国上市。
双支气管舒张剂与传统慢阻肺治疗药物相比有什么特点？
慢阻肺属于持续进展性疾病，药物治疗是各种治疗方法的基础。由于需要长期规律用药，很多慢阻肺患者对传统治疗药物，譬如：舒利迭、信必可都保、思力华等，已经非常了解。随着慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)的演变，双支气管舒张剂在慢阻肺治疗的重要性愈发凸显[3]。临床研究证明，双支气管舒张剂与单独使用LAMA或LABA或LABA/ICS比较，能显著改善肺功能（FEV1）和缓解症状，并减少病情恶化和急性加重[4,5]。在英国55岁以上慢阻肺治疗的真实临床实践中，双支气管舒张剂在预防慢阻肺急性加重方面与ICS/LABA同样有效，而且双支气管舒张剂较少发生重症肺炎[6]。
但也有一部分研究指出，虽然与ICS/LABA比较，双支气管舒张剂在肺功能和症状改善方面有优势，但对急性加重的治疗孰优孰劣尚存争议[7]。因此对双支气管舒张剂来说，合适的应用策略，尤为重要。
哪些患者适合使用双支气管舒张剂？
结合最新的2020版GOLD指南[8]，推荐使用双支气管舒张剂的患者有：
对于症状较重的患者（CAT评分≥20分），尤其是呼吸困难和（或）运动受限严重的患者，双支气管舒张剂可作为起始用药。
初始选择单用支气管舒张剂、LAMA/ICS或LABA/ICS治疗，症状改善仍然不明显时，可考虑选用双支气管舒张剂。
对于正在使用LABA/ICS或LAMA/ICS的患者，如果嗜酸粒细胞不高、含ICS治疗方案出现不良反应时，可考虑选用双支气管舒张剂。
注：LAMA：长效抗胆碱能药物；LABA：长效β2受体激动剂；ICS：吸入性糖皮质激素；CAT：慢性阻塞性肺疾病评估测试；eos：嗜酸粒细胞；mMRC：改良版英国医学研究委员会呼吸问卷；FEV1：第1秒用力呼吸容积
使用双支气管舒张剂时需要注意什么？
1. 双支气管舒张剂有一定的适用人群，并非所有患者都需要选择此类药物。临床应用时，仍应根据慢阻肺的严重程度分级、血eos水平、哮喘病史等因素，严格选择药物。
2. 不同双支气管舒张剂之间的药理学特性和配备的装置有所区别，需要综合考虑药物因素、装置特性、患者病情、使用习惯和个人偏好，才能获得最大的临床治疗效果。
3. 慢阻肺患者需要提高对疾病的认知及接受能力，正确掌握吸入装置的使用方法，规范吸入操作，提高用药依从性，才能达到预期疗效。
4. 在使用双支气管舒张剂的过程中，需要密切关注药物不良反应。LABA常见的不良反应有：心率失常、躯体震颤、低钾血症等，所以高血压、心脏病患者使用时需注意，与利尿药合用时易导致低血钾，也应注意。LAMA常见的不良反应有：头痛、恶心、口干、心动过速、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿储留，因而前列腺增生患者及青光眼患者需慎用。
参考文献：
1.Wang C, Xu J, Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study[J]. Lancet, 2018, 391(10131): 1706-1717.
2.Meurs H, Dekkers B, Maarsingh H, et al. Muscarinic receptors on airway mesenchymal cells: novel findings for an ancient target[J]. Pulm Pharmacol Ther, 2013, 26(1): 145-55.
3.GOLD Executive Committee. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global Strategy for The Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2020 Report. [EB/OL]. [2019-11-5].
4.Ray R, Tombs L, Naya I, et al. Efficacy and safety of the dual bronchodilator combination umeclidinium/vilanterol in COPD by age and airflow limitation severity: A pooled post hocanalysis of seven clinical trials[J]. Pulm Pharmacol Ther, 2019, 57: 101802.
5.Horita N, Nagashima A, Kaneko T. Long-Acting β-Agonists (LABA) Combined With Long-Acting Muscarinic Antagonists or LABA Combined With Inhaled Corticosteroids for Patients With Stable COPD[J]. Jama, 2017, 318(13): 1274-1275.
6.Suissa S, Dell'Aniello S, Ernst P.Comparative Effectiveness and Safety of LABA-LAMA vs LABA-ICS Treatment of COPD in Real-World Clinical Practice[J]. Chest, 2019, 155(6): 1158-1165.
7.GOLD Executive Committee. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global Strategy for The Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2019 Report. [EB/OL]. [2019-01-23].
8.陈亚红. 2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读[J]. 中国医学前沿杂志, 2019, 11(12): 32-50.
来源：浙江省中医院药剂科
文字 | 章建军
审核 | 施政 张宇
编辑 | 范婷 朱轶莹
