大爷突发肢体瘫软，他汀惹的祸 ？

近日，一位大爷因突发肢体乏力无法站立行走而被送来我院诊治。

大爷自诉近日全身酸痛感强烈，询问无胸闷、心悸等不适症状，无肌肉损伤和肌病等相关病史。入院后予以各项检查，排除脑梗、腰椎病变、关节病变、恶性肿瘤，但疼痛、乏力症状无缓解甚至有加重趋势。

临床药学室沈建幸主任查看患者病历后，发现患者生化检查肌酸激酶高达4150U/L（正常值为0-190U/L），尿检隐血2+，蛋白质2+，心肌酶谱和肌钙蛋白正常。因患者有高血压、高血脂史，用药医嘱中有厄贝沙坦片150mg、瑞舒伐他汀片10mg，每日一次服用。

追问用药史，得知大爷平时热衷于服用保健品“治疗”高血压、高血脂，最近又更换了某一保健品服用。

结合患者病史、用药史及辅助检查结果，考虑大爷的症状为他汀类药物导致的不良反应—肌病，建议停用瑞舒伐他汀片。

临床采取意见立即停止瑞舒伐他汀片医嘱，并予水化等对症处理后，第三天大爷的肌酸激酶值降至2070U/L，第五天降至876U/L，第七天回至正常值。同时大爷的肌肉疼痛、肌无力症状也逐步好转。

这是一例典型的他汀类药物引起的不良事件。

他汀类药物应用广泛，正确认识和处理临床应用中出现的他汀不良反应十分重要。

大家可能对他汀类药物引起的肝脏不良反应更为关注，而对其引起的相关性肌病关注较少，现在我们就来谈谈他汀类药物引起的相关性肌病。

他汀类药物引起的肌痛和肌病通常表现为对称性的近端肌无力和/或疼痛，一般影响大的肌群如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。也可能有肌肉压痛和功能障碍，如从坐位起身困难、爬楼梯困难、手臂抬举过头困难等。患者自述通常为乏力或疲倦。也有患者表现为痛性痉挛和肌腱疼痛。

横纹肌损害的临床表现以肌肉酸痛、乏力为多见， 全身、四肢甚至足底均可能出现疼痛，个别的表现为手指关节痛、 大腿根处疼痛、 腰背部疼痛、 精神差等，常伴有褐色小便。

疼痛、无力等肌肉症状通常在开始使用他汀类药物的数周到数月内出现，也可发生在治疗期间的任何时候。停药后数日至数周，肌痛肌无力症状缓解，血清肌酸激酶恢复正常。

在无临床症状的情况下，肌酸激酶水平升高至正常上限10倍以上是他汀停药指征。患者应饮用大量液体以促进肌红蛋白的肾排泄。如果发生或高度怀疑肌炎或横纹肌溶解，应立即停用他汀。

仅有肌酸激酶升高，而不伴有肌痛或肌无力等其他肌损伤证据的，并非他汀所致肌损伤。而出现肌痛或肌无力时，即便肌酸激酶正常也提示他汀诱发了肌损伤。

按照2014年美国国家脂质协会他汀类肌肉安全性工作组的定义，将肌肉不良事件分为5级。

临床实践和试验中观察到他汀类药物相关肌病的易患因素主要为以下几点： 

对于因他汀类不良反应导致停药的患者，不推荐长期停药，重新使用他汀类降脂的获益高于不良反应风险。

存在易患他汀类肌病的风险因素患者，应先对症处理，如存在药物相互作用的更换替代药物；大剂量他汀强化治疗者适当减少剂量并严密观察临床症状及实验室指标变化；维生素D缺乏和甲状腺功能减退者先进行对症治疗。

不存在以上因素的患者，可在肌病症状消退，肌酸激酶恢复正常后改用诱发肌病可能性相对较小的他汀（氟伐他汀或普伐他汀）继续治疗。如更换后降脂不达标，可联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布等治疗。但横纹肌溶解症的患者不应再尝试用另一种他汀治疗。

对于采用已经尝试几种他汀并反复出现肌痛的患者，采用一种更有效的他汀（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）隔日或更低频率给药，观察其耐受性，可能是一个合理的选择。

在一项回顾性研究中，多次发生他汀相关肌痛的患者中有80%能够耐受强效他汀间歇给药，54%患者达到了美国国家胆固醇教育计划的目标。

需要注意的是，再次使用他汀时，有少数患者除再次出现肌痛肌无力，甚至可出现横纹肌溶解导致的急性肾衰竭。

因此再次使用他汀时，应严密观察患者用药后症状，监测肌酸激酶指标。如再次发生肌肉、肌无力等症状或肌酸激酶异常应立即停药及时就诊。

很多人认为传统的中药比西药副作用小，可以用中药治疗。目前有降脂作用的中成药血脂康胶囊、脂必妥片、银曲胶囊等都含有红曲。

红曲的活性成分在化学上与洛伐他汀的活性成分相同，同样可能因为其他汀样成分而引起不良反应和药物相互作用。而且消费者无法获知产品中红曲的活性成分含量。

保健品作为一种具有特定保健功能的食品，我国批准其关于高血压、高血脂、糖尿病的功能只是一个“辅助”作用，绝不可替代药品。

现在市场上众多标榜“治疗”高血压、高血脂、糖尿病等所谓的保健品，有的会添加西药成分，让消费者感觉短期内效果明显，在不知情的情况下长期服用会对人体造成严重危害。

近年来已被查处的违规保健品中含有的西药成分：

需要提醒大家的是，即使您服用的保健品正规，也可能与您正在服用的药物发生相互作用。如红曲产品，可能会导致正在服用的他汀类用药剂量过大发生副作用；鱼油产品，与华法林、阿司匹林合用可能增大出血风险。

回过头来看本文案例中大爷的肌痛、肌无力症状，极大可能就是他正在服用的保健品中含有红曲或他汀等降脂药物，再加上每日服用的瑞舒伐他汀，导致药物剂量过大引起的不良反应。

遵照医嘱规律服用他汀类药物，如果同时服用保健品应先咨询医生或药师，不要盲目迷信保健品的功效。用药期间应注意观察有无不良反应，如有不适应及时就诊。

来源：诸暨人民医院药事部

作者：周兰云

审核：沈建幸