一文搞定癌痛治疗药物常见疑问！
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什么是癌痛？
癌痛的原因
1. 肿瘤相关性疼痛
因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨组织等所致。
2. 肿瘤治疗相关性疼痛
常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3. 非肿瘤相关性疼痛
包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
癌痛的程度如何评估？
评估原则
评估工具
面部表情疼痛评分量表法（FPS-R）
主诉疼痛程度分级法 (VRS)
根据患者对疼痛的主诉, 将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
轻度疼痛：有疼痛但可忍受, 生活正常, 睡眠无干扰。
中度疼痛：疼痛明显, 不能忍受, 要求服用镇痛药物, 睡眠受干扰。
重度疼痛：疼痛剧烈, 不能忍受, 需用镇痛药物, 睡眠受严重干扰, 可伴自主神经紊乱或被动体位。
疼痛程度数字分级法 (NRS)
癌痛药物治疗的方案
WHO 推荐的三阶梯治疗方案：
1. 第一阶梯
轻度疼痛给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）加减辅助止痛药。常用药物包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、吲哚美辛等。
2. 第二阶梯
中度疼痛给予弱阿片类加减非甾体类抗炎药和辅助止痛药。常用药物有可待因、强痛定、曲马多等。
3. 第三阶梯
重度疼痛给予阿片类加减非甾体类抗炎药和辅助止痛药。常用药物有吗啡片、吗啡针、奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）、美施康定(硫酸吗啡缓释片)、芬太尼透皮贴剂等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
癌痛药物治疗的原则与方法
1. 口服给药
即尽量选择无创、简便、安全的给药途径。患者能口服药物时应首选口服止痛药。对不宜口服的病人可选用其他给药途径。
2. 按阶梯给药
应根据病人的疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物（参照上文“WHO推荐的三阶梯治疗方案”）。
3. 按时给药
癌痛多表现为持续性慢性过程，按照规定的间隔时间给药，可在体内达到稳态的血药浓度，并保证疼痛的持续缓解，从而有效缓解基础疼痛。常选择持续镇痛时间长的缓释剂型药物。按时给药后，患者的疼痛可缓解，如发现爆发性疼痛时，还应按需给予快速止痛治疗，常选择起效快的即释型药物。
4. 个体化用药
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛，考虑联合使用三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等；如果存在肿瘤骨转移引起的疼痛，应联合使用双膦酸盐类药物。
5. 注意具体细节
对使用镇痛药物的病人，要密切观察疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施以尽可能减少药物的不良反应，提高病人的生活质量。
止痛药物常见副作用及防治
便秘：如乳果糖、聚乙二醇、番泻叶颗粒、通便灵等。
恶心、呕吐：胃复安、司琼类、阿瑞匹坦等。
嗜睡或过度镇静：重在预防，避免快速增量等。
瘙痒：可选用小剂量丙泊酚、小剂量阿片受体激动-拮抗药（布托啡诺、地佐辛、纳布啡等）、抗组胺药物。局部使用止痒剂，皮肤干燥者使用凡士林、羊毛脂等润肤剂。
缩瞳：长期使用者可能发生耐受，增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。
患者用药常见误区
误区一：疼痛时再服药，
不疼时不吃药
病人需要按时应用止痛药物，使血里面的药物浓度达到稳定才能达到控制疼痛的目的，更少地减轻疼痛，提高生活质量。这次少吃药了，下次为了止痛可能需要更多的药物，带来更多副作用，最终结果就是药没少吃，罪没少受。「按时给药，充分镇痛」是世界卫生组织（WHO）一直推广的理念之一。
误区二：我对止痛药过敏，
不能吃
经常有患者说「我一吃曲马多/吗啡/羟考酮，就头晕难受、恶心呕吐，我对这些药过敏。」其实这并不是过敏，而是阿片药物常见的不良反应（恶心、呕吐、头晕、便秘、排尿困难等）。由于个体差异性，人们对药物的敏感性也不同，不良反应因人而异。
误区三：只有癌症到了晚期
才会疼痛
癌痛是由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌痛可以贯穿于癌症的始终，早期癌症也可能出现疼痛。因此，有疼痛并不是癌症发展到晚期的标志，出现疼痛不必过于担心，应及时治疗。
误区四：我不吃止痛药，
免得吃多了上瘾
有些癌痛病人需要用到阿片类药物（比如吗啡、羟考酮、芬太尼等），而这些药物是有成瘾性的。临床研究发现，阿片类药物在规范化使用情况下，疼痛病人出现成瘾的现象极为罕见，有统计说一千个癌痛病人还不到一个。由于肿瘤的进展，病人疼痛加重，止痛药的剂量需要增加，同时阿片类药物有耐受性，许多病人吃药越来越多这是很正常的，这和「成瘾」有明显区别。
误区五：常见的止痛药比阿片类
药物安全
那些耳熟能详的止痛药（非甾体类抗炎药），包括乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、吲哚美辛等，并非绝对安全。长期大量服用非甾体抗炎药对消化道、心脏、肾脏有损伤，尤其患有消化道溃疡的患者更应谨慎使用。而且这些药物存在“天花板效应”，即用药存在最大剂量限制，有些患者存在一个错误观念「一种非甾体类抗炎药止痛效果不好，不断增加剂量或者加用另一种非甾体类抗炎药」，这样止痛效果不会增强，但不良反应会急剧增加。因此癌痛治疗过程中应严格按阶梯止痛原则，疼痛评分为轻度的情况可以使用这类常见止痛药，而中、重度疼痛，则首选阿片类药物。
来源：浙江省中医院下沙院区
撰文：李江
编辑：范婷 朱轶莹
审核：施政 王建平
